Ny undersøgelse styrker forbindelsen mellem diabetes og dødfødselsrisiko

Efter at have undersøgt 4000 tilfælde fandt University of Glasgow, at kvinder med diabetes er 4 gange mere tilbøjelige til at opleve dødfødsel. Her diskuterer vi undersøgelsens centrale fund, anbefalinger og tilbyder betryggende råd til kvinder i risikogruppen.

Udskriv denne side

Graviditetsblog, 06/08/2019

University of Glasgow har set på information fra 4000 diabetiske kvinder for at undersøge virkningen af ​​diabetes på frekvenserne af dødfødsel.

«De fleste kvinder med diabetes har sunde graviditeter og sunde babyer, men denne forskning forstærker vigtigheden af ​​at støtte kvinder til at styre deres blodsukkerniveau, hvis de planlægger en graviditet, for at reducere deres risiko for komplikationer så meget som muligt.”

Dr. Emily Burns, leder af forskningskommunikation ved Diabetes UK

Vigtigste fund

Undersøgelsen, der blev offentliggjort i tidsskriftet Diabetologia, fandt, at:

• Kvinder med diabetes type 1 var mere end 3 gange mere tilbøjelige til at have en dødfødt baby.
• Kvinder med type 2- diabetes var mindst 4 gange mere sandsynlige.

Følgende faktorer viste sig at øge risikoen for dødfødsel:

• Højt blodsukkerniveau
• Højere kropsmasseindeks (BMI)

Resultaterne viste også, at ca. 1 ud af 3 dødfødsler skete på fuld tid (37 uger).

Forslag fra rapporten

Disse fund antyder, at tidlig levering muligvis er en mulighed for kvinder, der er i fare. Imidlertid er der behov for mere forskning for at overveje leveringstidspunktet kontra risikoen for andre komplikationer.

Yderligere anbefalinger fra undersøgelsen inkluderer øget støtte til gravide kvinder med type 2-diabetes for at hjælpe dem med at styre en sund vægt. Mange kvinder er uklare om sikker vægtstyring i graviditeten, men det er vigtigt for både mødres og babyens helbred under graviditet, fødsel og videre.

Diabetes og graviditet

Forsøger at få en baby, hvis du har type 1 eller 2 diabetes

Hvis du prøver at blive gravid, og du har diabetes, skal du søge råd hos en fastlæge eller jordemoder, før du stopper prævention, så de kan hjælpe dig med at forberede dig på at få den sundeste graviditet som muligt.

Overvågning af diabetes under graviditet

Selvom denne nye forskning antyder, at der kan være en fordel ved at føde tidligere, hvis du har en højere risiko for dødfødsel, involverer den nuværende praksis for kvinder med diabetes nøje overvågning og omhyggelig styring. Dette gælder for kvinder, der allerede har diabetes, og dem, der udvikler svangerskabsdiabetes, mens de er gravide.

Gravide kvinder, der er diabetikere, vil sandsynligvis blive set mere regelmæssigt af en konsulent og en specialist jordemoder.

Hvis du er diabetiker og gravid:

• Du skal overvåges nøje af dit sundhedsvæsensteam under din graviditet og vil sandsynligvis have mere regelmæssige scanninger.
• Sørg for at gå til alle dine planlagte aftaler.
• Hvis du er bekymret for, at du ikke modtager tilstrækkelig pleje, skal du tale med jordemorechef eller professionel jordemoderadvokat. Du kan ringe til fødeafdelingen og bede om at tale med dem.
• Tjek ind med dig selv og din krop. Hvis du er bekymret for din glykæmisk kontrol eller andre faktorer, der vedrører din diabetes, skal du straks søge hjælp hos din læge, jordemoder eller sygehuslæger.
• Vent ikke, hvis du er bekymret, selvom du er bekymret for at spilde tid. Det er bedst at altid spørge!
• Vær opmærksom på din babys bevægelser, og hvis deres mønster er ændret på nogen måde.

Svangerskabsdiabetes

Hvis du har nogen af ​​risikofaktorerne for at udvikle svangerskabsdiabetes, skal du sørge for at have en glukoseskærmtest mellem uge 24 og 28. Disse risikofaktorer inkluderer en BMI på over 30 (din læge eller jordemoder kan hjælpe dig med at finde ud af din BMI) .

Diabetesinformation og support

Hvis du leder efter mere information om Diabetes, kan du besøge Diabetes UK.

Læs mere om graviditetsnyheder

Tommy's åbner National Center for Mødreforbedring

Tommy's, The Royal College of Midwives (RCM) og Royal College of Fødselslæge og gynækolog (RCOG) har indgået en alliance for at lancere Tommys National Center for Maternity Improvement, der oprettes fra 1. september 2019.

Hvordan det er at være en doula

”Hele min verden er graviditet, familier, buler, fødsel, babyer og amning. Jeg elsker det!"

En ny velbefindende ressource til graviditet og fødsel

I dag glæder vi os over at lancere vores nye digitale mentale sundhedsværktøj til graviditet og efter fødslen.

Shay Mitchell blev gravid igen efter tab

Skuespillerinde, Shay Mitchell, har talt om at blive gravid igen efter at have oplevet en spontanabort sidste år.

Læs mere om diabetes og graviditet

$config[ads_text5] not found

Fødselsdød er mere sandsynligt, hvis diabetes under graviditet ikke er diagnosticeret

Kvinder overlades til risiko for dødfødsel på grund af manglende konsistens i screening for svangerskabsdiabetes, antyder ny forskning.

Drik diæt drikke under graviditet forbundet med fedme hos børn

Undersøgelsen fokuserede på kvinder, der er diagnosticeret med svangerskabsdiabetes under graviditet.

Diabetes, føtal vækst og dødfødsel

Dr Jenny Myers, Dr. Susan Greenwood, professor John Aplin, Giovanna Bernativičius, Matina Hakim

Kvinder, der lider af diabetes, er meget mere tilbøjelige til at lide af dødfødsler. Vi ønsker at forstå, hvordan højt blodsukker kan påvirke den voksende baby og moderkagen, så vi kan fokusere på at hjælpe kvinder med diabetes til at få sikre og sunde graviditeter.

Udskriv denne side

Diabetes påvirker 1-2% af graviditeterne og er en vigtig risikofaktor for mange graviditetskomplikationer. Kvinder med diabetes er omkring fem gange mere tilbøjelige til at få dødfødsler, og tre gange mere tilbøjelige til at få babyer, der ikke overlever ud over deres første par måneder.

Diabetes kan også forhindre babyer i at vokse normalt - de fødes enten for små (føtal vækstbegrænsning (FGR)) eller for store (makrosomia), som begge dramatisk øger risikoen for dødfødsler.

Babyer, der ikke vokser ordentligt i livmoderen - hvad enten de er for store eller for små - risikerer også alvorlige helbredsforhold senere i livet, såsom fedme eller diabetes. Høje blodglukoseniveauer er forbundet med abnormiteter i føtalvækst, men forholdet mellem blodsukkerniveauer i forskellige graviditetsstadier og hvordan dette hænger sammen med udviklingen og funktionen af ​​placenta er dårligt forstået.

$config[ads_text6] not found

Flere af vores tidligere undersøgelsesdeltagere har udtrykt frustration over, at deres babyer til trods for deres bedste forsøg på glukosekontrol ikke er vokset normalt. Dette fik os til at oprette VELOCITY-klinikken, en specialiseret forskningsklinik for nærmere at undersøge, hvordan babyer vokser under en graviditet kompliceret af moders diabetes.

Færre små blodkar til at overføre ernæring og ilt

Vi har for nylig fundet, at fordelingen af ​​størrelser på blodkar er forskellig i placenta fra kvinder med diabetes sammenlignet med kvinder uden diabetes.

Vores første forskning viser, at der er flere store kar i placenta, der er påvirket af diabetes, og mindre af de mindre kar - dette er meget vigtigt, da det er de små kar, der overfører næringsstoffer og metabolisk affald mellem morkagen og babyen.

Løbende arbejde vil bestemme forholdet mellem blodglukosekontrol hos moderen og de forskellige typer blodkar i moderkagen.

104/250 kvinder er rekrutteret indtil videre. Den kliniske del af projektet skrider godt frem med kontinuerlig data om blodsukkerovervågning indsamlet om alle deltagere på 2-5 tidspunkter. Der er samlet 50 morkager, hvoraf 28 er undersøgt ved hjælp af støbning, og resten banket til fremtidig histologisk analyse.

Forskningsartikler

Få vores forskningsopdateringer

Tommys finansierer forskning i Storbritannien for at undersøge årsagerne til graviditetskomplikationer og tab. Vi kan holde dig opdateret om vores forskningsnyheder. Hvis du er interesseret i at blive holdt opdateret om vores forskning og nyheder fra Tommy's, skal du klikke her.

$config[ads_text7] not found

Denne undersøgelse er fuldt ud finansieret af Tommys og finder sted i et Tommys center

Læs mere om dette emne

Fødselsdød er mere sandsynligt, hvis diabetes under graviditet ikke er diagnosticeret

Kvinder overlades til risiko for dødfødsel på grund af manglende konsistens i screening for svangerskabsdiabetes, antyder ny forskning.

Bile ac> Denne opdagelse vil hjælpe lægerne med at identificere det lille antal kvinder, der er mest udsat for risiko, og som kræver intervention for at forhindre dødfødsel.

Bile ac> Vores forskere har set på information fra over 5.500 kvinder med ICP og har fundet, at babyer til kvinder med ekstremt høje galdesyreniveauer har størst risiko for dødfødsel.

Kan stero> Find ud af, om steroider kan forbedre blodgennemstrømningen gennem morkagen

Forebyggelse af dødfødsel: immunsystemets rolle i at afvise morkagen

På udkig efter at identificere og håndtere kronisk histiocytisk intervillositis - en tilstand, hvor moders immunsystem afviser moderkagen, hvilket fører til dødfødsel eller spontanabort.

Placentale blodkar's rolle i vækstbegrænsning og dødfødsel

Vi vil finde ud af, hvorfor morkagerne fra babyer, der ikke vokser, da de skulle have et mindre netværk af blodkar end sunde morkager.

Kynurenin som en potentiel behandling af kvinder med præeklampsi

Forskere tester kynurenin i laboratoriet for at se, om det kan bruges til at behandle problemer med blodkar, der er forårsaget af præeklampsi.

$config[ads_text8] not found

At finde nye behandlinger for at forbedre placentfunktionen og forhindre dødfødsel

Vores forskere arbejder på den bedste måde at teste nye terapier, der kan bruges til at forbedre, hvordan morkagen fungerer og reducere risikoen for dødfødsel.

Alders virkninger på dødfødsel

Vores forskere ønsker at finde ud af mere om, hvorfor ældre kvindes morkager ikke fungerer så godt som de skal, så vi kan udvikle nye behandlinger til at forhindre dødfødsel.

Rødbeder juice kan reducere blodtrykket i graviditeten: kan vi forudsige, hvilke kvinder der vil reagere?

Ved at se på bakterierne, der findes i kvinders mund, ønsker vores forskere at finde ud af, hvorfor det at drikke rødbedsaft reducerer blodtrykket hos nogle gravide kvinder med hypertension, mens andre ikke reagerer på denne behandling.

Tommys projekt: grundene til, at graviditet går galt

Vores forskere indsamler information og vævsprøver fra tusinder af kvinder for bedre at forstå årsagerne til komplikationer, såsom præeklampsi, vækstbegrænsning, diabetes og for tidlig fødsel, der kan føre til dødfødsel eller neonatal død.

INVEST-undersøgelsen: kan øget føtale bevægelse være et tegn på, at der er noget galt?

Vores forskere vil finde ud af, om babyer, der bevæger sig mere end normalt i en periode, kan være i fare for dødfødsel, og om dette muligvis kan være forbundet med problemer med morkagen.

Hvad er Stillbirth?

Tabet af en baby på grund af dødfødsel er stadig en trist virkelighed for mange familier og tager en alvorlig vejafgift på familiers sundhed og velvære. Lær mere om dødfødsel nedenfor.

$config[ads_text9] not found

En dødfødsel er død eller tab af en baby før eller under fødslen. Både spontanabort og dødfødsel beskriver graviditetstab, men de adskiller sig efter hvornår tabet opstår. I USA defineres spontanabort som tab af en baby inden den 20. uge af graviditeten, og en dødfødsel er tab af en baby efter 20 ugers graviditet.

Stillbirth klassificeres yderligere som enten tidligt, sent eller sigt.

• En tidlig dødfødsel er en føtal død, der forekommer mellem 20 og 27 afsluttede uger med graviditet.
• En sen dødfødsel forekommer mellem 28 og 36 afsluttede graviditetsuge.
• Et udtryk dødfødsel forekommer mellem 37 eller flere afsluttede graviditetsuge.

Hvor mange babyer er dødfødte?

Dødsfødsel påvirker cirka 1% af alle graviditeter, og hvert år er ca. 24.000 babyer dødfødte i USA. 1 Det er omtrent det samme antal babyer, der dør i løbet af det første leveår, og det er mere end 10 gange så mange dødsfald som antallet, der forekommer fra Sudden Infant Death Syndrome (SIDS). 2

På grund af de fremskridt, der er gjort inden for medicinsk teknologi i løbet af de sidste 30 år, er præænatal pleje (lægebehandling under graviditet) forbedret, hvilket dramatisk har reduceret antallet af fødsel på sene og sigt. 3 Andelen af ​​tidlig dødfødsel er imidlertid forblevet den samme over tid. 3

$config[ads_text10] not found

Hvad øger risikoen for dødfødsel?

Dødfødte med en ukendt årsag kaldes ”uforklarlig dødfødsel.” At have en uforklarlig dødfødsel er mere sandsynligt, at det forekommer, jo længere tid en kvinde er i sin graviditet. At have en obduktion af babyen og andre laboratorieundersøgelser er vigtig for at forsøge at forstå, hvorfor babyen døde før fødslen. Din sundhedsudbyder kan dele mere information om dette.

Dødsfødsel forekommer i familier i alle racer, etniciteter og indkomstniveauer og hos kvinder i alle aldre. Dødfødte forekommer dog mere almindeligt blandt visse grupper af mennesker, herunder kvinder, der:

• er af sort race
• er 35 år eller ældre
• har lav socioøkonomisk status
• ryger cigaretter under graviditet
• har visse medicinske tilstande, såsom forhøjet blodtryk, diabetes og fedme
• har flere graviditeter såsom tripletter eller firedobler
• har haft et tidligere graviditetstab

Dette betyder ikke, at alle personer i sort race eller ældre alder har en højere risiko for at få en dødfødsel. Det betyder simpelthen, at samlet set som gruppe forekommer flere dødfødsler blandt alle mødre i sort race eller ældre alder sammenlignet med hvide mødre og mødre under 35 år. Forskelle i faktorer som møders sundhed, indkomst, adgang til sundhedspleje af høj kvalitet, stress, sociale og følelsesmæssige understøttelsesressourcer og kulturelle faktorer kan forklare, hvordan disse faktorer er relateret til at have en dødfødsel. Mere forskning er nødvendig for at bestemme den underliggende årsag til dødfødsler i disse populationer.

Disse faktorer er også forbundet med andre dårlige graviditetsresultater, såsom for tidlig fødsel.

Statlige love kræver indberetning af føtal dødsfald, og føderal lovgivning understøtter national indsamling og offentliggørelse af føtal dødsdata. National Vital Statistics System (NVSS) frigav den første rapport nogensinde om årsag til føtal død pdf ikon [602 KB / 25 sider] ved hjælp af nationale data i 2016.

Hvad kan der gøres?

CDC arbejder for at lære mere om, hvem der måske har en dødfødsel, og hvorfor. CDC gør dette ved at spore, hvor ofte dødfødsel forekommer og undersøge, hvad der forårsager dødfødsel, og hvordan man forhindrer det. Viden om de potentielle årsager til dødfødsel kan bruges til at udvikle anbefalinger, politikker og tjenester til at forhindre dødfødsel. Mens vi fortsætter med at lære mere om dødfødsel, er der stadig meget arbejde tilbage. Hvis du vil lære mere om CDC's aktiviteter, skal du besøge Stillbirth CDC Aktiviteter.

www.cdc.gov

Type 1 eller type 2 diabetes og graviditet

Problemer med diabetes under graviditet

Blodsukker, der ikke er kontrolleret godt hos en gravid kvinde med type 1 eller type 2 diabetes, kan føre til problemer for kvinden og babyen:

Fødselsdefekt

Babyens organer dannes i de første to måneder af graviditeten, ofte før en kvinde ved, at hun er gravid. Blodsukker, der ikke er under kontrol, kan påvirke disse organer, mens de dannes og forårsage alvorlige fødselsdefekter hos den udviklende baby, såsom hjerne, rygsøjle og hjerte.

Download kort Cdc-pdf [PDF - 167KB]

En ekstra stor baby

Diabetes, der ikke er kontrolleret godt, får babyens blodsukker til at være højt. Babyen er "overfed" og bliver ekstra stor. Ud over at forårsage ubehag hos kvinden i de sidste måneder af graviditeten, kan en ekstra stor baby føre til problemer under fødslen for både mor og baby. Moren har muligvis brug for et C-afsnit for at føde babyen. Babyen kan fødes med nerveskader på grund af tryk på skulderen under fødslen.

C- sektion (kejsersnit)

En C-sektion er en kirurgi til levering af babyen gennem mors mave. En kvinde, der har diabetes, der ikke er kontrolleret godt, har en større chance for at have brug for et C-afsnit for at føde babyen. Når babyen fødes af et C-afsnit, tager det længere tid for kvinden at komme sig efter fødslen.

Højt blodtryk (præeklampsi)

Når en gravid kvinde har forhøjet blodtryk, protein i sin urin og ofte hævelse i fingre og tæer, der ikke går væk, kan hun have præeklampsi. Det er et alvorligt problem, der skal følges nøje og styres af hendes læge. Højt blodtryk kan skade både kvinden og hendes ufødte baby. Det kan føre til, at babyen fødes tidligt og også kan forårsage anfald eller slagtilfælde (en blodprop eller en blødning i hjernen, der kan føre til hjerneskade) hos kvinden under fødslen og fødslen. Kvinder med type 1 eller type 2 diabetes har oftere højt blodtryk end kvinder uden diabetes.

Tidlig (for tidlig) fødsel

At blive født for tidligt kan resultere i problemer for babyen, såsom åndedrætsproblemer, hjerteproblemer, blødning i hjernen, tarmproblemer og synsproblemer. Kvinder med type 1 eller type 2 diabetes er mere tilbøjelige til at levere tidligt end kvinder uden diabetes.

Lavt blodsukker (hypoglykæmi)

Personer med diabetes, der tager insulin eller anden diabetesmedicin, kan udvikle blodsukkeret, der er for lavt. Lavt blodsukker kan være meget alvorligt og endda dødeligt, hvis det ikke behandles hurtigt. Alvorligt lavt blodsukker kan undgås, hvis kvinder følger deres blodsukker nøje og behandler lavt blodsukker tidligt.

Hvis en kvindes diabetes ikke blev kontrolleret godt under graviditeten, kan hendes baby meget hurtigt udvikle lavt blodsukker efter fødslen. Babyens blodsukker skal overvåges i flere timer efter fødslen.

Abort eller dødfødsel

En spontanabort er et tab af graviditeten inden 20 uger. Dødfødsel betyder, at babyen efter 20 uger dør i livmoderen. Afbrydelser og dødfødsler kan ske af mange grunde. En kvinde, der har diabetes, der ikke er kontrolleret godt, har en større chance for at få abort eller dødfødsel.

7 tip til kvinder med diabetes

Hvis en kvinde med diabetes holder sit blodsukker godt kontrolleret før og under graviditet, kan hun øge sine chancer for at få en sund baby. Kontroll af blodsukker reducerer også chancen for, at en kvinde udvikler almindelige diabetesproblemer, eller at problemerne bliver værre under graviditeten.

Trin, som kvinder kan tage før og under graviditet for at hjælpe med at forhindre problemer:

1. Plan for graviditet
   Før du bliver gravid, skal du kontakte din læge. Lægen har brug for at se på de virkninger, diabetes har haft på din krop allerede, tale med dig om at få og holde kontrol med dit blodsukker, ændre medicin om nødvendigt og planlægge hyppig opfølgning. Hvis du er overvægtig, kan lægen muligvis anbefale dig at prøve at tabe sig inden du bliver gravid som en del af planen for at få dit blodsukker i kontrol.

• Se din læge tidligt og ofte
  Under graviditet har en kvinde med diabetes brug for at se lægen oftere end en gravid kvinde uden diabetes. Sammen kan du og din læge arbejde for at forhindre eller få problemer tidligt.
• Spis sunde fødevarer
  Spis sunde fødevarer fra en måltidsplan lavet til en person med diabetes. En diætist kan hjælpe dig med at oprette en sund måltidsplan. En diætist kan også hjælpe dig med at lære, hvordan du kontrollerer dit blodsukker, mens du er gravid.
  Velsmagende opskrifter til mennesker med diabetes og deres familier »Ekstern
  Sådan finder du en diætist:
  American Dietetic Association
  1-800-877-1600
  www.eatright.org Ekstern (klik på “Find en ekspert”)
• Træn regelmæssigt
  Træning er en anden måde at holde blodsukkeret under kontrol. Det hjælper med at balancere madindtagelsen Efter kontrol med din læge kan du træne regelmæssigt før, under og efter graviditet. Få mindst 30 minutter fysisk aktivitet med moderat intensitet mindst fem dage om ugen. Dette kan være hurtigt at gå, svømme eller aktivt lege med børn.
  Lær mere om fysisk aktivitet under graviditet »
• Tag piller og insulin som anvist
  Hvis din læge bestiller diabetespiller eller insulin, skal du tage det som anført for at hjælpe med at holde dit blodsukker under kontrol.
• Kontroller og behandl lavt blodsukker hurtigt
  At holde blodsukkeret kontrolleret godt kan til tider føre til en chance for lavt blodsukker. Hvis du tager diabetespiller eller insulin, er det nyttigt at have en kilde til hurtig sukker, såsom hårdt slik, glukosetabletter eller gel til rådighed til enhver tid. Det er også godt at lære familiemedlemmer og nære medarbejdere eller venner, hvordan man hjælper i tilfælde af en alvorlig lavt blodsukkerreaktion.
• Overvåg blodsukker ofte
  Da graviditet får kroppens behov for energi til at ændre sig, kan blodsukkerniveauet ændre sig meget hurtigt. Du skal kontrollere dit blodsukker ofte som anført af din læge. Det er vigtigt at lære, hvordan man justerer madindtagelse, træning og insulin, afhængigt af resultaterne af dine blodsukkertest.
  Lær hvordan du tager kontrol over din diabetes »

Mere information

Har du diabetes? Tænker du på at have en baby? Cdc-pdf [PDF - 1 MB]
Se, download og udskriv denne brochure om diabetes og graviditet.

For information om, hvordan du holder blodsukkeret kontrolleret, kan du besøge American Diabetes Association External website.

www.cdc.gov

Risikoen for dødfødsel og spædbarnsdød stratificeret efter svangerskabsalder hos kvinder med svangerskabsdiabetes

Melissa G. ROSENSTEIN

1 University of California, San Francisco, Institut for Fødselslæge, Gynækologi og reproduktionsvidenskab. San Francisco, Californien

Yvonne W. CHENG

1 University of California, San Francisco, Institut for Fødselslæge, Gynækologi og reproduktionsvidenskab. San Francisco, Californien

Jonathan M. SNOWDEN

2 Oregon Health and Science University, Institut for fødsels- og gynækologi. Portland, OR

James A. NICHOLSON

3 University of Pennsylvania, Department of Family Medicine and Community Health. Philadelphia, PA

Amy E. DOSS

2 Oregon Health and Science University, Institut for fødsels- og gynækologi. Portland, OR

Aaron B. CAUGHEY

2 Oregon Health and Science University, Institut for fødsels- og gynækologi. Portland, OR

At sammenligne de forskellige dødelighedsrisici mellem fødsel og forventet behandling hos kvinder med svangerskabsdiabetes mellitus (GDM).

Studere design

Dette er en retrospektiv kohortundersøgelse, der omfattede singleton-graviditeter af kvinder, der blev diagnosticeret med GDM, der leverede ved graviditetsalder på 36-42 uger (Californien) i Californien fra 1997-2006. En sammensat dødelighed blev udviklet til at estimere risikoen for forventet styring ved hver GA, der inkorporerer dødfødselsrisikoen i ugen med fortsat graviditet plus spædbarnsdødelighedsrisikoen ved GA en uge.

Hos kvinder med GDM er risikoen for forventet styring lavere end risikoen for levering efter 36 uger (17, 4 mod 19, 3 pr. 10.000), men ved 39 uger overstiger risikoen for forventningsfuld styring risikoen for levering (RR 1, 8, 95% Cl: 1, 2 - 2, 6).

Konklusion

Hos kvinder med GDM er spædbørnsdødelighed ved 39 uger lavere end den samlede dødelighedsrisiko for forventet styring i en uges absolutte risiko for dødfødsel og spædbarnsdød er lav.

INTRODUKTION

Graviditetsdiabetes mellitus (GDM) påvirker 5-7% af graviditeterne i De Forenede Stater, og i 2005 blev diagnosen hos 5, 3% af alle Californiens graviditeter. 1 Denne tilstand er kendetegnet ved nyligt anerkendt hyperglykæmi, der forekommer i graviditeten, og er forbundet med en forhøjet risiko for makrosomia, skulderdystoci, hypoglykæmi, cesarean fødsel og fremtidig maternel type 2-diabetes, blandt andet mor og neonatal sygelighed. 2, 3 Da O'Sullivan og kolleger først erkendte denne tilstand i 1960'erne, observerede de en øget forekomst af dødfødsel blandt kvinder med svangerskabsdiabetes, som blev udiagnostiseret eller suboptimalt behandlet. 4 Efterfølgende tidlige undersøgelser og dem i udviklingslandene har også vist en øget risiko for dødfødsel forbundet med GDM. 5, 6 Da screening, diagnose og behandling af GDM er blevet mere udbredt, er imidlertid forbindelsen mellem GDM og perinatal dødelighed blevet mindre klar. Nyere studier i Italien, Israel og Sverige rapporterer om manglende tilknytning. 7-9 På grund af dette modstridende bevismateriale er der fortsat kontrovers om den optimale tidspunkt for levering til kvinder med GDM. 3

Når man overvejer det optimale leveringstidspunkt for at forbedre perinatale resultater, skal risikoen for dødfødsel vejes mod risikoen for neonatal morbiditet og dødelighed hos spædbørn. Mens svangerskabsdiabetes har vist sig at være forbundet med makrosomia og neonatal hypoglykæmi, har det ikke konsekvent vist sig at dette bidrager til højere neonatal- og spædbørnsdødelighed. 8 Selvom nogle studier konstaterer, at makrosomia uafhængigt er forbundet med øget dødelighed 2, antyder andre data, at nyfødte, der er født med stor fødselstid, faktisk har en lavere post-neonatal dødelighed sammenlignet med nyfødte, der var gennemsnitlig for svangerskabsalderen eller lille -for graviditetsalder. 10, 11 Derfor er det kun muligt at undersøge kun kortvarige sygeligheder fuldt ud at tage højde for den sande dødelighedsrisiko forbundet med GDM.

Vi har tidligere demonstreret i et stort datasæt af fødsler i Californien, at anvendelse af en ny beregnet sammensat dødelighedsberegning til at estimere risikoen for forventningsfuld styring på sigt kan være nyttig til at kvantificere de risici, en gravid kvinde og hendes plejeudbyder står overfor, når man prøver at bestemme den optimale tid levering. 12 I denne undersøgelse anvender vi denne nye metode til den specifikke underpopulation af kvinder med GDM for at bestemme deres optimale leveringstid ud fra et dødelighedsperspektiv.

MATERIALER OG METODER

Vi designede en retrospektiv kohortundersøgelse af singletonfødsler til kvinder, der er diagnosticeret med GDM, identificeret gennem Californien Vital Statistics's fødselsattestdata knyttet til Californiens patientudskrivningsdata samt Vital Statistics Death Certificate Data og Vital Statistics Fetal Death File mellem 1997 og 2006. 13 Sammenkobling af data blev udført af Californiens kontor for sundhedsplanlægning og -udvikling (OSHPD) Healthcare Information Resource Center under State of California Health and Human Services Agency (HHS). De resulterende tilknyttede datasæt inkluderer mødre før fødsel og postpartum sygehusregistreringer i de ni måneder før fødslen og et år efter fødslen samt fødselsregistre og al indlæggelse og tilbagetagelse af spædbørn, der forekommer inden for det første leveår. Koblingen til mor / baby-paret blev opnået ved hjælp af “record linkage number”, en unik alfanumerisk krypteret kode, der er unik for moren og babyen. Institutional Review Board (IRB) godkendelse blev opnået fra Udvalget om Humanforskning ved University of California, San Francisco, IRB ved Oregon Health & Science University og Californien OSHPD og Committee for the Protection of Human Subjects (CPHS). Indberetningen af ​​fødsler og dødsfald i Californien er næsten 100% komplet, og HHS udfører streng statistisk kvalitetskontrol. Da det tilknyttede datasæt ikke indeholdt potentielle patientoplysninger og identifikationsoplysninger, var informeret samtykke undtaget. Da datasættet ikke indeholdt potentielle oplysninger om patientidentifikation, blev informeret samtykke undtaget.

Kvinder med en diagnose af GDM blev identificeret ved hjælp af den internationale statistiske klassificering af sygdomme og beslægtede sundhedsmæssige problemer, revision 9 (ICD-9) -koder. ICD-9-koder, der bruges til identifikation af GDM, inkluderer: 648.8, 648.80, 648.81, 648.82, 648.83, 648.84. Vi udelukkede kvinder med en diagnose af præ-graviditet (type 1 eller type 2) diabetes mellitus ved hjælp af ICD-9-koder: 648.0, 648.01, 648.02, 648.03 og 648.04. Disse ICD-9-koder blev taget fra medicinske journaler, men specificerer ikke, hvordan eller hvornår diagnosen GDM blev stillet. California Diabetes and Pregancy-programmet, administreret af det statslige sundhedsministerium, fører tilsyn med diagnosen og styringen af ​​de fleste gravide kvinder med diabetes i staten. I løbet af den tidsramme, som disse patienter blev plejet, anbefalede de en minimum universel screening af GDM med en 1 times 50 g glukosetest-test, efterfulgt af en 3 timers 100 g glukosetoleransetest, hvis screeningsværdien er større end 140 mg / dl . Andre udelukkelseskriterier var multiple svangerskaber og fødsler med medfødte anomalier som bestemt ved diagnosekoder på fødselsattesten og spædbarnets medicinske registrering (ICD-9-koder Q00-Q99).

I denne database blev drægtighedens længde i dage beregnet ved at trække datoen for den sidste normale menstruationsperiode (LMP) fra datoen for det tilknyttede spædbarns fødsel. Hvis der blev opnået en negativ værdi, blev et år trukket fra datoen for LMP, og intervallet blev beregnet igen. Graviditetsalder blev derefter konverteret til uger og behandlet som en ordnet kategorisk variabel. Hvis dato for LMP manglede eller var nonsensisk, blev mor / spædbarnsparet ekskluderet fra analyse. I denne undersøgelse inkluderede vi fødsler mellem 36 og 42 afsluttede uger; 36 uger GA inkluderede fødsler fra 36 uger og 0 dage til 36 uger og 6 dage; og 42 uger GA inkluderede fødsler fra 42 uger 0 dage til 42 uger 6 dage.

Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne dødelighedsrisikoer (inklusive både dødfødsel og spædbarnsdød) forbundet med fødsel i en given drægtighedsuge sammenlignet med forventet behandling (i, f.eks. Fortsætte graviditeten i en anden uge og derefter levere en uge senere). Mere specifikt blev dødelighedsrisikoen for fødsel i en given uge defineret som satsen blandt de nyfødte fødte i drægtighedsugen. Dødelighedsrisikoen for en uges forventningsfuld behandling blev defineret som risikoen for dødfødsel i løbet af den uge plus dødelighedsrisikoen for spædbørn født i den efterfølgende drægtighedsuge. Denne sammenligning blev foretaget i forskellige graviditetsalder blandt kvinder med GDM. Neonatal død (død inden for 28 dage efter fødslen) har typisk været den beregning, der er inkluderet i estimater af perinatal dødsrate, men nylige data viser, at udtryk spædbørn, der dør inden for det første leveår, er mere tilbøjelige til at gøre det i post-neonatal ( alder 29 - 365 dage i livet) periode end i den nyfødte periode. 11 Børnedødelighed har også vist sig at variere med GA på sigt og dele mange af de samme risikofaktorer som dødfødsel. 14, 15 Således blev spædbarnsdød undersøgt på grund af dets betydelige omfang og vedvarende tilknytning til GA ved fødslen.

Forekomsten af ​​dødfødsel ved en given drægtighedsalder blev beregnet som antallet af dødfødsler ved den drægtighedsalder pr. 10.000 igangværende graviditeter. Spædbørnsdødelighed ved hver graviditetsalder blev beregnet som antallet af spædbørn født i denne graviditetsalder, der dør inden for et levetår pr. 10.000 levende fødsler ved samme GA. Den sammensatte risiko for forventet behandling i en uge repræsenterer summen af ​​sandsynligheden for dødfødsel i en given drægtighedsuke plus sandsynligheden for spædbørnsdød, når fødsel finder sted den følgende uge. Denne sammensatte risiko for forventningsfuld behandling blev derefter sammenlignet med risikoen for spædbørnsdød i den foregående drægtighedsuke for at sammenligne risikoen for fødsel kontra forventet behandling.

Vores beregninger er afhængige af følgende antagelser:

Risikoen for spædbørnsdød har en ensartet fordeling i drægtighedsugen.

Når man estimerer risikoen for levering ved en bestemt GA, er fosteret ikke i risiko for dødfødsel ud over GA, derfor er deres dødelighedsrisiko kun i samme uge lig med risikoen for spædbarnsdød.

Den sammensatte risiko forbundet med forventet styring er summen af ​​risikoen for dødfødsel i drægtighedsugen plus risikoen for spædbørnsdød i den følgende drægtighedsuge.

Demografiske og sundhedsmæssige egenskaber hos kvinder uden type 1 eller type 2 diabetes mellitus, der fødte i Californien mellem 1997 og 2006, med og uden svangerskabsdiabetes mellitus (GDM).

Dette tal sammenligner grafisk de svangerskabs-aldersspecifikke frekvenser af dødfødsel og spædbarnsdød hos kvinder med og uden svangerskabsdiabetes mellitus (GDM).

Dødelighedsprocent hos kvinder med og uden svangerskabsdiabetes Mellitus (GDM)

Svangerskabsdiabetes	Ingen svangerskabsdiabetes eller præ-svangerskabsdiabetes
GA	Leverancer	Fødselsdød / 10.000 pågående graviditeter (95% CI)	Neonatal død / 10.000 levende fødsler (95% CI)	Spædbarnsdød / 10.000 levende fødsler (95% CI)	Leverancer	Fødselsdød / 10.000 pågående graviditeter (95% CI)	Neonatal død / 10.000 levende fødsler (95% CI)	Spædbarnsdød / 10.000 levende fødsler (95% CI)
36	10445	3.3 (2.6 - 4.2)	10, 6 (5, 3 - 19, 0)	19, 3 (11, 8 - 29, 8)	155.597	2, 1 (2, 0 - 2, 3)	9, 1 (7, 7 - 10, 8)	22, 9 (20, 6 - 25, 4)
37	22.157	4.1 (3.2 - 5.1)	6, 8 (3, 8 - 11, 2)	14, 0 (9, 5 - 19, 9)	340.239	2.2 (2.1 - 2.4)	6, 1 (5, 3 - 7, 0)	18, 4 (17, 0 - 19, 9)
38	44.487	4, 2 (3, 2 - 5, 3)	3, 6 (2, 1 - 5, 9)	10, 6 (7, 8 - 14, 1)	736.413	2, 9 (2, 7 - 3, 1)	3, 9 (3, 5 - 4, 4)	13, 3 (12, 5 - 14, 2)
39	56.085	5, 7 (4, 4 - 7, 2)	3, 4 (2, 0 - 5, 3)	8, 7 (6, 5 - 13, 2)	1.105.279	3, 6 (3, 4 - 3, 9)	2, 8 (2, 5 - 3, 1)	10, 7 (10, 1 - 11, 4)
40	37.819	5, 7 (3, 9 - 7, 9)	2, 6 (1, 3 - 4, 9)	9, 5 (6, 7 - 13, 2)	981.106	4, 4 (4, 1 - 4, 7)	3, 4 (3, 1 - 3, 8)	11, 6 (10, 9 - 12, 3)
41	15.739	8, 6 (5, 2 - 13, 5)	3, 2 (1, 0 - 7, 4)	11, 5 (6, 8 - 18, 1)	510.292	6, 4 (5, 8 - 7, 0)	3, 6 (3, 1 - 4, 2)	12, 8 (11, 9 - 13, 9)
42	6296	9, 5 (3, 5 - 20, 7)	6, 4 (1, 7 - 16, 3)	9, 5 (3, 5 - 20, 8)	168.999	11, 5 (10, 0 - 13, 3)	4, 7 (3, 7 - 5, 8)	14, 0 (12, 3 - 15, 9)
i alt	193.028	17, 1 (15, 3 - 19, 1) pr. 10.000 leverancer	4, 2 (3, 3 - 5, 2) pr. 10.000 levende fødsler	10, 7 pr. 10.000 levende fødsler (9, 3 - 12, 3)	3.997.925	12, 7 (12, 4 - 13, 1) pr. 10.000 leverancer	3, 8 (3, 7 - 4, 1) pr. 10.000 levende fødsler	14, 0 (12, 3 - 15, 9) pr. 10.000 levende fødsler

Den samlede risiko for dødfødsel fra 36-42 uger var højere hos kvinder med GDM sammenlignet med kvinder uden diabetes (17, 1 mod 12, 7 pr. 10.000 fødsler, RR 1, 34 (95% CI 1, 2 - 1, 5). Fødselsrater blev også undersøgt ved hver graviditet alder, og fra 36 til 39 uger havde kvinder med GDM en statistisk signifikant forhøjet relativ risiko for dødfødsel sammenlignet med kvinder uden GDM, lige fra RR 1, 45 (95% CI 1, 1 - 1, 9) ved 38 uger til RR 1, 84 (95% CI 1, 5 - 2, 3) efter 37 uger. Selvom risikoen også var højere for kvinder med GDM ved 40 og 41 uger, nåede dette ikke statistisk betydning (Tabel 3). Efter 42 uger var estimatet af dødfødsel lavere for kvinder med GDM sammenlignet med kvinder uden, selv om på grund af det lave antal kvinder med GDM i denne drægtighedsalder var tillidsintervaller meget brede, og dette resultat var ikke statistisk signifikant (9, 5 pr. 10.000 igangværende graviditeter, (95% CI: 3, 5 - 20, 7 pr. 10.000) hos kvinder med GDM vs. 11, 5 pr. 10.000 ongoi ng graviditeter (95% CI 10, 0 - 13, 3 pr. 10.000) hos kvinder uden GDM).

Relative risici ved dødfødsel og spædbørnsdød sammenligning af kvinder med og uden GDM

Graviditetsalder	Relativ risiko for dødfødsel (95% CI)	Relativ risiko for spædbørnsdød (95% CI)
36	1, 57 (1, 2-2, 0)	0, 84 (0, 54 - 1, 32)
37	1, 84 (1, 5 - 2, 3)	0, 76 (0, 53 - 1, 1)
38	1, 45 (1, 1 - 1, 9)	0, 80 (0, 59 - 1, 06)
39	1, 56 (1, 2 - 2, 0)	0, 82 (0, 61 - 1, 08)
40	1, 29 (0, 92 - 1, 8)	0, 82 (0, 59 - 1, 14)
41	1, 35 (0, 85 - 2, 13)	0, 89 (0, 56 - 1, 4)
42	0, 83 (0, 37 - 1, 9)	0, 68 (0, 3 - 1, 5)
samlet set	1, 34 (1, 2 - 1, 5)	0, 83 (0, 72 - 0, 95)

Der var ingen statistisk signifikant forskel i risikoen for spædbarnsdød, når de blev lagdelt efter svangerskabsalder (tabel 3), skønt den samlede risiko for spædbørnsdødelighed i drægtighedsalder 36-42 uger var lavere for babyer født til kvinder med GDM sammenlignet med dem, der blev født til kvinder uden GDM (10, 7 vs. 12, 9 pr. 10.000 levende fødsler, RR 0, 83 (95% KI 0, 72 - 0, 95)).

This figure compares the risk of expectant management for one week (calculated as the risk of stillbirth this week plus the risk of infant death at the subsequent week) compared with the risk of delivery (calculated as the risk of infant death at that gestational week) at each gestational age week from 36-41 weeks.

Mortality Risk of Delivery compared with Expectant Management in Women with Gestational Diabetes Mellitus (GDM)

GA	Mortality Risk of Delivery (Risk of Infant Death per 10, 000 Live Births at this GA) (95% CI)	Mortality of Expectant Management per 10, 000 (Risk of Stillbirth at this GA + Risk of Infant Death at GA + 1) (95% CI)	Relative Risk of Expectant Management compared with Delivery (95% CI)	Absolute Risk Difference between Delivery and Expectant Management per 10, 000	Number Needed to Deliver at this GA to Prevent Single Excess Death
36	19.3 (11.8 — 29.8)	17.4 (11.9 – 22.8)	0.89 (0.52 — 1.5)	-2.127
37	14.0 (9.5 — 19.9)	14.7 (11.1 – 18.2)	1.0 (0.68 — 1.6)	0.567
38	10.6 (7.8 — 14.1)	12.9 (10.0 – 15.9)	1.2 (0.84 — 1.8)	2.255	4435
39	8.7 (6.5 — 13.2)	15.2 (11.3 – 19.1)	1.8 (1.2 — 2.6) *	6.588	1518
40	9.5 (6.7 — 13.2)	17.1 (10.7 – 23.6)	1.8 (1.1 — 3.0) *	7.626	1311
41	11.5 (6.8 — 18.1)	18.2 (7.6 – 28.7)	1.5 (0.7 — 3.2)	6.019	1661

Although we know that infants born to mothers with gestational diabetes are more likely to be macrosomic, to experience shoulder dystocia, and to have short-term metabolic derangements such as hypoglycemia, hyperbilirubinemia, and polycythemia, our analysis does not demonstrate that these morbidities contribute to an excess risk of infant or neonatal mortality. In fact, in this analysis, it appears that these infants overall are at a lower risk of infant death when compared with babies born to women without GDM. An explanation for this finding may be that more women with GDM were delivered by 40 weeks such that there were fewer babies born to mothers with GDM who were born at 41 and 42 weeks, when infant mortality rates are higher. 14, 16 It may also be that because the infants born to mothers with known GDM are at higher risk of the short term morbidities listed above that these babies are more likely to undergo more screening and treatment compared to the general population that may experience unexpected neonatal morbidities. However, this analysis was restricted to mortality comparisons only and thus can only hypothesize about the effects on neonatal morbidity seen in these populations.

We cannot exclude the fact that confounding may play a role in the elevated risk estimates for stillbirth seen in the women with GDM. From our dataset, we are only able to examine maternal age and race, which have been previously demonstrated to be associated with GDM as well as increased stillbirth risk. 3, 14, 17 As expected, women with GDM are more likely to be older and of Latino or Asian descent. Also as expected, the highest rate of stillbirth was seen in the African-American population, which is less likely to have GDM compared with the other ethnic groups. (data not shown). Due to the limitations of the dataset and the rarity of the outcomes, we are unable to quantify the magnitude of these potential confounders, which should be a focus of future research.

There is substantial controversy in the literature and in clinical practice regarding the optimal time to deliver a woman with GDM to minimize the risks to her fetus. The American Diabetes Association recommends delivery at 38 weeks while the American College of Obstetricians and Gynecologists does not recommend routine delivery before 40 weeks. 3, 18 Multiple observational studies and a single randomized controlled trial did show decreased macrosomia and shoulder dystocia with delivery at 38 weeks, but none of these studies were powered to examine stillbirth or infant death. 19, 20 There has been increasing concern about the excess morbidities seen in neonates delivered electively before 39 weeks, 21, 22 and these results have been extrapolated to include women with GDM. The limitation of the studies that focus on neonatal morbidities by GA at delivery is that they do not take into consideration the risks faced by the fetus while still in utero. However, at least one recent study has suggested that the policy of limiting pre-39 week non-indicated labor induction was associated with an increased rate of stillbirth in the 37 th and 38 th week of gestation. 23 Our methodology, which compares expectant management with planned delivery is useful as it more closely approximates the decision faced by a woman with GDM and her provider, in simultaneously weighing the various risks to the baby whether in utero or after birth. Another strength of our study is the heterogeneous study population in California, which is racially/ethnically and socioeconomically diverse; our study findings can be more validly applied to a broad range of populations.

When we examined the population of women with GDM, the risk of expectant management carried a higher risk of mortality than the risk of delivery at 39 and 40 weeks. The absolute risk between expectant management and delivery is low, however, and based on these figures, the “number needed to deliver” to prevent one excess death at 39 or 40 weeks of gestation is 1500 and 1300, respectively. Although our data do show a potential mortality benefit at 38 weeks, this difference is not statistically significant, and the “number needed to deliver” at this gestational age is much higher, 4435. The widespread current obstetrical practice of inducing labor at 39-40 weeks for women with gestational diabetes is designed to lower the risk of macrosomia and shoulder dystocia along with decreasing stillbirth. Our analysis would suggest that 39 weeks may be the most appropriate GA at which to plan delivery in order to decrease infant mortality.

While the current study is novel in its examination of both stillbirth and infant death risks, it is not without limitations. One of our study limitations is that we do not have access to the medical records of these women and thus cannot comment on the degree to which poor gylcemic control due to late diagnosis or suboptimal treatment contributes to these risk estimates, or the extent to which other comorbidities are present and may play a role. As previous research has demonstrated that perinatal mortality rates decrease with improved glycemic control, perhaps the optimal time for delivery for women with poor glycemic control is actually earlier, while those with excellent control could be managed expectantly beyond 39 weeks of gestation. 24, 25 We also cannot rule out significant selection bias where the women who had more severe GDM were also those most likely to have early iatrogenic deliveries, avoiding stillbirth as an outcome but inflating the infant death rate due to prematurity. This may play a role in the elevated infant death risk seen in the population of infants delivered at 36 weeks who may have had more severe co-morbidities that necessitated a late preterm delivery. We note, however, that the infant death rates at all gestational ages are higher in the non-diabetic group compared with the gestational diabetics and that the stillbirth rate increases with gestational age in both groups. This suggests that early delivery does not account for a substantial decrease in the stillbirth rate and that had these women not been delivered earlier, the difference in mortality at later gestational ages might be even more pronounced.

Another limitation is that our dataset determines gestational age by LMP alone. Studies show that pregnancies that are dated based on LMP alone rather than clinical judgment or ultrasound have less accurate gestational age assignations, and these pregnancies are more likely to be classified as “post-term.” 26-29 Women with gestational diabetes are more likely to be obese and to be of lower socioeconomic status, factors associated with incorrectly recalled LMPs and more specifically, of cycles longer than 28 days. 30 This bias, while more prevalent in the GDM group compared with the non-GDM group, should otherwise be distributed evenly among the stillbirth and infant death populations. This misclassification would bias the result towards the null since many “term” infants (at 37-40 wks) would be classified instead as “postterm” (41 and 42 wks) making the pregnancies at these different gestational ages seem more similar than they actually are. Thus, if such misclassification was occurring, our threshold designation of the gestational age at which the GDM patients were having higher risk of the combined fetal and infant death outcome would only be earlier.

Our study suggests that there exists a mortality benefit in delivering women with gestational diabetes at 39 weeks instead of continuing with expectant management. We are cautious when making clinical recommendations from this type of observational data alone, and we acknowledge the absence of neonatal and maternal morbidity in these calculations. We cannot comment on the impact on short-term neonatal outcomes, cesarean delivery rate, maternal complications, and cost to the health care system that a policy of inducing women with GDM at 39 weeks compared with 40 weeks would incur and further research should explore these potential repercussions. Because the absolute risks of stillbirth and infant death are so low, an increase in short-term neonatal morbidities such as NICU admissions associated with a policy of early delivery may have a public health ramification that overshadows any small mortality benefit. Specifically, randomized clinical trials need to be considered in order to determine the best management of term pregnancy for women with GDM that consider both morbidity and mortality as outcomes. Until prospective studies can be performed, this type of risk assessment demonstrated in our study may prove to be very useful in helping women with GDM and their care providers determine the optimal gestational age for delivery.

Tak

Financial Disclosure: Dr. Cheng is supported by the National Institute of Child Health and Human Development, Grant # HD01262, as a Women's Reproductive Health Research Scholar

This research is scheduled to be presented as an oral presentation at the 32 nd Annual Meeting of the Society for Maternal Fetal Medicine, February 11, 2012.

Disclosure: None of the authors have a conflict of interest.

Udgiverens ansvarsfraskrivelse: Dette er en PDF-fil af et uredigeret manuskript, der er accepteret til offentliggørelse. Som en service til vores kunder leverer vi denne tidlige version af manuskriptet. Manuskriptet vil gennemgå kopiering, indstilling og gennemgang af det resulterende bevis før det offentliggøres i dets endelige form. Bemærk, at der under produktionsprocessen kan opstå fejl, der kan have indflydelse på indholdet, og alle juridiske ansvarsfraskrivelser, der gælder for tidsskriftet, vedrører.

www.ncbi.nlm.nih.gov