Oversigt over kort livmoderhals og fødsel

Mere i komplikationer og bekymringer

Livmoderhalsen, en del af en kvindes reproduktive system, er den nedre del af livmoderen. Livmoderhalsen er lang og tyk og skal forblive lang og tyk under graviditet. Nogle gange begynder dog livmoderhalsen at forkorte måneder, inden babyen skal fødes. Dette kaldes en kort livmoderhals.

Livmoderhalsen har to hovedåbninger. Den indre åbning eller indre os er øverst på livmoderhalsen, tættest på livmoderen. Den eksterne åbning eller den eksterne os er i bunden af livmoderhalsen. Nogle gange når livmoderhalsen begynder at forkorte, begynder den indre os at udvides, og livmoderhalsen ændres fra en «v» til en «u» -form. Dette kaldes cervikal tragt.

En utilstrækkelig livmoderhals eller en inkompetent livmoderhals kan forårsage forkortelse af livmoderhalsen og derfor for tidlig fødsel. I en utilstrækkelig livmoderhalsen er livmoderhalsen svag og begynder at udvide længe før babyen skal.

Hvis jeg har en kort livmoderhals, vil min baby være for tidlig?

Kvinder, der har en kort livmoderhals, med eller uden tragt, er mere tilbøjelige til at have en for tidligt baby end kvinder, hvis livmoderhalsen forbliver lange og tykke under deres graviditet. Men en kort livmoderhals betyder ikke nødvendigvis, at din baby vil være tidligt! Læger er meget bedre til at behandle en kort livmoderhals - derved forhindre for tidligt arbejde - end de er ved at stoppe for tidligt fødslen, når det først starter.

Den bedste måde at diagnosticere en kort livmoderhals er med en ultralyd. Læger kan ikke diagnosticere en kort livmoderhals eller tragt ved en manuel undersøgelse; kun en ultralyd er pålidelig.

I sunde graviditeter er livmoderhalsen generelt mellem 30 og 50 mm (3 og 5 cm) lang. Undersøgelser viser, at risikoen for for tidlig fødsel er størst, når livmoderhalsen er mindre end 25 mm lang.

Hvis du har risikofaktorer for tidlig fødsel, skal du spørge din læge om at have en ultralyd af din livmoderhals. Når det opdages tidligt, er der behandlinger, der kan hjælpe med at forhindre for tidlig fødsel hos kvinder med kort livmoderhals eller tragt i livmoderhalsen.

Da kort livmoderhalsen kan øge en mors risiko for for tidligt arbejde, vil læger normalt tilbyde behandling til ellers sunde kvinder med en kort livmoderhals. Behandling af en kort livmoderhals kan omfatte:

Progesteron: Progesteron er et medicin, der er bevist at reducere risikoen for for tidlig fødsel hos kvinder, der har en kort livmoderhals. Progesteron kan gives som et ugentlig skud eller som en daglig vaginal medicin.
Cervical cerclage: En cerclage er en søm placeret i livmoderhalsen for at hjælpe den med at forblive lukket. Cerclages kan bruges hos kvinder med en kort livmoderhals eller utilstrækkelig livmoderhals.
Cervical pessary: En cervical pessary er et silikonebånd, der holder livmoderhalsen lukket. Cervical pessary er en nyere indgriben, men undersøgelser viser, at den fungerer godt til at forhindre for tidligt arbejde hos kvinder med en kort livmoderhals. I modsætning til cerclage er placering af en pessary ikke en kirurgisk procedure.
Sengeleje : Aktivitetsbegrænsning, inklusive sengeleje, kan anbefales til kvinder, der er i fare for for tidlig fødsel. Undersøgelser viser imidlertid, at aktivitetsbegrænsning ikke forhindrer for tidligt arbejde hos kvinder med en kort livmoderhals.

Hvis du får diagnosen en kort livmoderhals, er du ikke alene. Den gode nyhed er, at lægerne bliver meget bedre til at diagnosticere og behandle kort livmoderhals, inden fødslen starter, hvilket hjælper med at forhindre for tidlig fødsel. Det er vigtigt at få tidlig og regelmæssig fødsel pleje, så kort livmoderhalsen og andre problemer med graviditeten kan findes og behandles tidligt.

For tidlig fødsel

En oversigt over risikofaktorer og obstetrisk styring

Forskningsoutput: Bidrag til tidsskrift ›Artikel

Fødsel fødsel er den førende årsag til neonatal dødelighed og et stort problem for folkesundheden. Risikofaktorer for for tidlig fødsel inkluderer en historie med for tidlig fødsel, kort livmoderhals, infektion, kort interp graviditetsinterval, rygning og afroamerikansk race. Brugen af progesteronbehandling til behandling af mødre, der er i risiko for for tidlig fødsel, bliver mere udbredt. Tocolytika kan muligvis ikke forhindre for tidlig fødsel, men har en rolle i forlængelse af graviditet til administration af medicin til gavn for det for tidlige spædbarn. Disse inkluderer antenatal steroider og, hvis indikeret, magnesiumsulfat til neurobeskyttelse og intravenøs antibiotika til gruppe B Streptococcus profylakse.

Originalsprog	Engelsk (USA)
Sider (fra-til)	285-288
Antal sider	4
Tidsskrift	Undersøgelser om udvikling af handicap
Bind	16
Udgiftsnummer	4
Dois	//doi.org/10.1002/ddrr.124
Stat	Offentliggjort - 2010

Fingeraftryk

Neonatal sygelighed og dødelighed
For tidlig fødsel
For tidligt arbejde

ASJC Scopus-emneområder

Pædiatri, perinatologi og børns sundhed
Psykiatri og mental sundhed
Udviklingspsykologi

Forskningsoutput: Bidrag til tidsskrift ›Artikel

T1 - For tidlig fødsel

T2 - En oversigt over risikofaktorer og obstetrisk styring

AU - Stewart, Amanda

AU - Graham, Ernest M

N2 - Fødsel fødsel er den førende årsag til neonatal dødelighed og et stort bekymring for folkesundheden. Risikofaktorer for for tidlig fødsel inkluderer en historie med for tidlig fødsel, kort livmoderhals, infektion, kort interp graviditetsinterval, rygning og afroamerikansk race. Brugen af progesteronbehandling til behandling af mødre, der er i risiko for for tidlig fødsel, bliver mere udbredt. Tocolytika kan muligvis ikke forhindre for tidlig fødsel, men har en rolle i forlængelse af graviditet til administration af medicin til gavn for det for tidlige spædbarn. Disse inkluderer antenatal steroider og, hvis indikeret, magnesiumsulfat til neurobeskyttelse og intravenøs antibiotika til gruppe B Streptococcus profylakse.

$config[ads_text5] not found

AB - For tidlig fødsel er den førende årsag til neonatal dødelighed og et stort folkesundhedsmæssigt problem. Risikofaktorer for for tidlig fødsel inkluderer en historie med for tidlig fødsel, kort livmoderhals, infektion, kort interp graviditetsinterval, rygning og afroamerikansk race. Brugen af progesteronbehandling til behandling af mødre, der er i risiko for for tidlig fødsel, bliver mere udbredt. Tocolytika kan muligvis ikke forhindre for tidlig fødsel, men har en rolle i forlængelse af graviditet til administration af medicin til gavn for det for tidlige spædbarn. Disse inkluderer antenatal steroider og, hvis indikeret, magnesiumsulfat til neurobeskyttelse og intravenøs antibiotika til gruppe B Streptococcus profylakse.

KW - Neonatal sygelighed og dødelighed

KW - For tidlig fødsel

KW - For tidligt arbejde

JO - Undersøgelser om udviklingshæmninger

For tidligt arbejde

Øv Essentials

For tidlig fødsel defineres som tilstedeværelsen af livmoderkontraktioner med tilstrækkelig hyppighed og intensitet til at bevirke gradvis udstrømning og udvidelse af livmoderhalsen inden svangerskabsperioden. Forekommende fødsel foregår ved 20-37 ugers drægtighed foran næsten halvdelen af for tidlige fødsler og er den førende årsag til neonatal dødelighed i USA.

Risiko for for tidligt arbejde

De nøjagtige mekanismer ved for tidligt arbejde er stort set ukendte, men antages at omfatte følgende:

Deciduel blødning, såsom abruption og mekaniske faktorer, såsom overdreven overdådighed af livmoder fra flere svangerskaber eller polyhydramnios

$config[ads_text6] not found

Cervikal inkompetence (f.eks. Traumer, keglebiopsi)

Uterin forvrængning (f.eks. Abnormiteter i müllerian kanal, fibroid livmoder)

Cervikal betændelse som et resultat af for eksempel bakteriel vaginose (BV) eller trichomonas

Mødrebetændelse / feber (f.eks. Urinvejsinfektion)

Hormonelle ændringer (f.eks. Formidlet af moders eller føtalt stress)

Uteroplacental insufficiens (f.eks. Hypertension, insulinafhængig diabetes, stofmisbrug, rygning, alkoholforbrug)

Risikovurdering under graviditet

Livmoderhalsens integritet og omfanget af enhver forudgående skade på livmoderhalsen kan vurderes ved spekulum og digital undersøgelse. Tilstedeværelsen af asymptomatisk bakteriuri, seksuelt overført sygdom (STD) og symptomatisk BV kan undersøges

En kort livmoderhalslængde i det tidlige eller sene andet trimester er forbundet med en markant øget risiko for for tidligt fødsel og fødsel. I en undersøgelse havde en cervikal længde på 25 mm eller mindre efter 28 uger en 49% følsomhed for forudsigelse af for tidlig fødsel efter mindre end 35 uger. [1]

Hos patienter med en historie med midtrimestertab inkluderer laboratorieundersøgelser til risikovurdering følgende:

Hurtig plasma-reagin-test

Gonoré og klamydial screening

Vaginal pH / våd udtværing / whiff test

$config[ads_text7] not found

Anticardiolipin-antistof (f.eks. Anticardiolipin-immunglobulin [Ig] G og IgM, anti-beta2-mikroglobulin)

Lupus antikoagulantantistof

Aktiveret delvis thromboplastintid

En times glukoseudfordringstest

Derudover skal man overveje TORCH (toxoplasmose, andre infektioner, rubella, cytomegalovirusinfektion, herpes simplex), immunoglobulin G og immunoglobulin M-screening, når den historiske eller kliniske mistanke er til stede.

Sammentrækninger med tilstrækkelig hyppighed og intensitet til at bevirke gradvis udstrømning og udvidelse af livmoderhalsen ved 24-37 ugers drægtighed er tegn på aktiv for tidligt arbejde. Hvis der er mistanke om diagnose af for tidligt fødende arbejde, men ikke bekræftes, kan det være forsigtigt først at få en prøve af vaginal føtal fibronectin (FFN) inden bækkenhalscervikal undersøgelse. Hvis diagnosen forbliver i tvivl efter undersøgelsen, kan FFN-prøven sendes til laboratoriet for analyse.

Ledelse

Undersøgelser understøtter brugen af progesterontilskud for at reducere for tidlig fødsel hos patienter med høj risiko for tilbagevendende fødsel.

Kriterier, der indikerer overvejelse af tocolytisk terapi, inkluderer mere end 6 sammentrækninger i timen, hvilket resulterer i en påvist livmoderhalsændring eller formodet forudgående cervikal ændring (transvaginal cervikalængde 50% cervikal effacement eller cervikal udvidelse ≥20 mm). Hvis sammentrækninger er til stede uden cervikal ændring, inkluderer administrationsmuligheder fortsat observation eller terapeutisk søvn for patienten (f.eks. Morfinsulfat 10-15 mg subkutant).

$config[ads_text8] not found

De mest almindelige tocolytiske midler, der bruges til behandling af for tidligt fødsel, inkluderer følgende:

Magnesiumsulfat (MgSO4): Meget brugt som det primære tocolytiske middel, fordi det har samme effektivitet som terbutalin (et af de tidligere valgte midler) med langt bedre tolerance

Indomethacin: En passende tocolytisk førstelinie til tidligt for tidligt fødsel ([2, 3]) Desuden tegner for tidlig fødsel sig for 70% af neonatal morbiditet, dødelighed og dollars til sundhedspleje, der er brugt på nyfødt, stort set på grund af de 2% af amerikanske kvinder, der leverer meget tidligt fødte spædbørn ([2, 3]

På trods af den nuværende brug af materiale, indsats og penge i perinatal medicinsk teknologi, kan neonatal dødelighed for nyfødte født i USA (5 pr. 1.000 babyer) være så lav som 32. blandt de 33 industrialiserede nationer, kun overlegne Letland. [4]

En vellykket reduktion af perinatal morbiditet og dødelighed forbundet med for tidligt fødevarer kan kræve implementering af effektive risikoidentifikations- og adfærdsmodificeringsprogrammer til forebyggelse af for tidligt arbejde; disse kræver til gengæld både en forbedret forståelse af de psykosociale risikofaktorer, etiologi og mekanismer for for tidligt arbejde og programmer til nøjagtig identifikation af gravide kvinder, der er i risiko for for tidligt fødslen og fødslen. Faktisk tyder nyere beviser på, at tidlig identifikation af gravidaer, der udsættes for risiko med rettidig henvisning til subspecialiseret fødselspleje, kan hjælpe med at identificere kvinder, der er i fare for for tidligt fødslen og fødslen, og mindske den ekstreme prematuritet ([5]

$config[ads_text9] not found

Ledelsens mål

Fokus for denne artikel er forebyggelse, diagnose og behandling af for tidligt arbejde med intakte membraner. Håndteringen af for tidligt arbejde, der er forbundet med brudte membraner, gennemgås i for tidlig ruptur af membraner; dog er de overordnede mål for begge forvaltningsordninger ens.

Mål for obstetrisk patienthåndtering af for tidligt fødsel bør omfatte (1) tidlig identifikation af risikofaktorer forbundet med for tidlig fødsel, (2) rettidig diagnose af for tidligt fødsel, (3) identificering af etiologien for for tidligt arbejde, (4) vurdering af føtales velvære, (5) tilvejebringelse af profylaktisk farmakologisk terapi til forlængelse af drægtighed og reducering af forekomsten af respiratorisk nødsyndrom (RDS) og intra-fostervandsinfektion (IAI), (6) iværksættelse af tocolytisk terapi, når det er indikeret, og (7) fastlæggelse af en plan for moderlig og føtal overvågning med uddannelse af patient / leverandør for at forbedre neonatalt resultat.

Risiko for for tidlig arbejdskraft

Den nøjagtige (n) mekanisme (r) for for tidligt fødende er stort set ukendt, men antages at omfatte decidual blødning (f.eks. Abruption, mekaniske faktorer såsom overdreven spredning af livmoder fra flere svangerskaber eller polyhydramnios), cervikal inkompetence (f.eks. Traumer, keglebiopsi), livmoder forvrængning (f.eks. müllerian kanal abnormaliteter, fibroid uterus), livmoderhalsbetændelse (f.eks. som følge af bakteriel vaginose [BV], trichomonas), moderlig betændelse / feber (f.eks. urinvejsinfektion), hormonelle forandringer (f.eks. formidlet af maternel eller føtal) stress) og uteroplacental insufficiens (f.eks. hypertension, insulinafhængig diabetes, stofmisbrug, rygning, alkoholforbrug). [2, 3] En genomewide-associeringsundersøgelse, der omfattede 43.568 europæiske kvinder identificerede seks gener ( BF1, EEFSEC, AGTR2, WNT4, ADCY5 og RAP2C ), der var forbundet med drægtighedsvarighed, hvoraf tre gener var forbundet med for tidlig fødsel ( EBF1, EEFSEC og AGTR2 ). [6]

$config[ads_text10] not found

Selvom forudsigelse af for tidlig fødsel forbliver upræcis, vides en række mødre- og fødselsegenskaber at øge risikoen, formentlig via en af disse mekanismer. Endelig spiller fosteret en rolle i starten af arbejdsmarkedet. På en forenklet forstand genkender fosteret et fjendtligt intrauterint miljø og udfælder arbejdskraft ved for tidlig aktivering af en føtalt-placental fødslingsvej.

Risikofaktorer for for tidligt fødsel inkluderer demografiske egenskaber, adfærdsfaktorer og aspekter af fødselshistorie som tidligere for tidlig fødsel. Demografiske faktorer for for tidligt arbejde inkluderer ikke-hvid race, ekstremer i modersalderen (35 år), lav socioøkonomisk status og lav prævægtensvægt. For tidligt fødsel og fødsel kan være forbundet med stressende livssituationer (f.eks. Vold i hjemmet, tæt familiedød, usikkerhed over mad, hjem eller partner; arbejde og hjemmemiljø) enten indirekte af tilknyttet risikoadfærd eller direkte ved hjælp af mekanismer, der ikke er helt forstået. Mange risikofaktorer kan manifestere sig i den samme gravida.

Metoder, der anvendes til at forudsige for tidlig fødsel, inkluderer overvågning af livmoderaktivitet (HUAM), vurderinger af spytestriol, føtal fibronektin (FFN), tilstedeværelse af BV og cervikalængde-vurdering.

Mens tocodynamometri på hospitalet har været effektiv til overvågning af uterus-sammentrækninger for at evaluere for tidligt arbejde, er HUAM ikke blevet bevist som værdifuld til at opdage eller forhindre for tidlig fødsel og anbefales ikke i øjeblikket til brug.

Den foreslåede anvendelse af ostriolmålinger i spyt til påvisning af for tidlig fødsel var baseret på den overbevisning, at binyrebiproduktionen af dehydroepiandrosteron stiger inden begyndelsen af arbejdsdato, hvilket resulterer i en stigning i moderlig estriol. Desværre viser mødre-estriolniveauer daglig variation, der topper om natten og undertrykkes af betamethason-administration, hvorved den forudsigelige værdi af spytestriol nedsættes ved påvisning af for tidlig leveringsrisiko.

FFN er et kældermembranprotein, der hjælper med at binde placentmembraner til decidua. Mens en negativ FFN er nyttig til at forudsige kvinder, der ikke er bestemt til at levere for tidligt, har en positiv FFN begrænset værdi til at forudsige kvinder, der vil levere for tidligt. Ikke desto mindre har FFN en forudsigelsesværdi til at identificere patienter, der vil eller ikke vil levere inden for de efterfølgende 1-2 uger.

Mens tilstedeværelsen af BV har været forbundet med risikoen for for tidlig levering, forventede fremtidige behandlingsforsøg, der udryddede asymptomatiske BV, ikke reducere risikoen for for tidlig levering.

På længere sigt forudsigelse af risikoen for for tidlig levering opnås ved cervikale længdemålinger. En kort livmoderhalsslængde i det tidlige eller sene andet trimester er forbundet med en markant øget risiko for for tidligt fødsel og fødsel (se diskussion om livmoderhalslængde). Forudsigelsen af for tidlig levering kan potentielt forbedres ved at kombinere FFN-test med målinger af livmoderhalsens længde.

Præceptuel evaluering

Mens risikoen for for tidligt fødsel hos ikke-perifere patienter er vanskelig at bestemme, kan fortidens fødselsoplevelse og personlig adfærd give betydelig indsigt i fremtidig graviditetsresultat hos forskellige kvinder. Identificering af patienter, der udsættes for risiko, præceptivt kan muliggøre yderligere behandlingsmuligheder. Kvinder, der søger fødselsbekæmpelse, har en 30% chance for at blive gravide i de næste 2 år, hvilket antyder, at disse kvinder repræsenterer en potentiel mulighed for intervention. Tilstedeværelsen af følgende risikofaktorer skal behandles inden graviditet.

Cervikaltraume

De mest almindelige etiologier for livmoderhalsskade er elektiv abort, operationer til behandling af cervikal dysplasi og skade, der forekommer ved fødslen. En enkelt, ukompliceret elektiv abort ved mindre end 10 ugers drægtighed øger ikke risikoen for midtrimestertab eller for tidlig fødsel, medmindre livmoderhalsen er blevet udvidet til mere end 10 mm på aborttidspunktet. Imidlertid kan patienter med en historie med flere valgperioder fra første trimester eller en eller flere elektiv abort i anden trimester have en øget risiko for for tidlig fødsel. Cervikal dilatation med laminaria eller cervikale modningsmidler, såsom misoprostol, ser ud til at være mindre traumatiserende for livmoderhalsen end mekanisk dilatation.

Cervikal dysplasi bør behandles passende, når diagnosen. Forekomsten af for tidlig fødsel og cervikal inkompetence kan dog forøges 200-300% efter præonceptuel kirurgisk behandling (f.eks. Kold knivkegle, kryokonisering, laserkegle, LEEP) af cervikal intraepitelial neoplasi (CIN). Risikoen for efterfølgende for tidlig fødsel kan være proportional med mængden af cervikalt væv, der fjernes under operationen. Overraskende kan let at udføre LEEP for relativt mindre abnormiteter paradoksalt nok have ført til mere livmoderhalsskade, end der blev observeret med den relativt mere invasive keglebiopsi.

Obstetrisk traume kan undervurderes som en risiko for midtrimestertab eller for tidlig fødsel. Mens kvinder muligvis fortæller en historie med cervikalsnøring, er de ofte uvidende om skaden, og fødselsregistreringerne af den forrige fødsel kan være vildledende med hensyn til omfanget af livmoderhalsskaden. Derfor er visuel inspektion af livmoderhalsen vigtig for at vurdere graden af skade og risiko. Mangler, der involverer mere end 50% af livmoderhalsens længde, kan indikere en højere risiko for midtrimester-tab. [7] Nøjagtigheden af transvaginal ultralydsmålinger for at bestemme risikoen for cervikal inkompetence, specifikt i nærvær af en historie med cervikalt traume, er endnu ikke fastlagt.

Geninfektion i kønsorganerne

Den unge gynækologipatient, der er diagnosticeret med gonoré, klamydia eller trichomoniasis, har en cirka 25% risiko for reinfektion i løbet af de efterfølgende 12 måneder, men en klar sammenhæng mellem disse organismer og for tidlig fødsel er ikke fundet. BV er et vaginalt syndrom forbundet med en ændring af den normale vaginale flora snarere end en infektion, der er specifik for enhver organisme, og en mangel på vaginal betændelse er tydeligt sammenlignet med vaginitis. Diagnosen af BV bør mistænkes med et positivt Gram-pletresultat eller tilstedeværelsen af 3 af 4 traditionelle diagnosetegn (homogen gråhvide udledning, > 20% clue-celler ved saltvandsudtværing, positiv whiff-test og en vaginal pH> 4.50 ) Patienter skal behandles i henhold til de amerikanske centre for sygdomskontrol og forebyggelse af retningslinjer med prøveudtagning og efterfølgende behandling om nødvendigt.

Tidlig fødsel / fødselshistorie

En historie med forudgående forudgående fødsler placerer patienten i kategorien høj risiko. Af forudsigere for for tidlig fødsel kan fortidens fødselshistorie være en af de stærkeste forudsigere for tilbagevendende for tidlig fødsel. Givet en basisrisiko på 10-12% kan risikoen for tilbagevendende fødsel efter fødsel efter 1, 2 og 3 på hinanden følgende fødsel øges til henholdsvis ca. 15%, 30% og 45%. Præceptuel rådgivning skal hjælpe patienter til at træffe informerede beslutninger om fremtidig graviditet i lyset af fødselsrisiko i nærvær af tidligere for tidlig fødsel. Ofte er det bedste tidspunkt at rådgive patienten ved hendes 4- til 6 ugers kontrol efter fødsel efter en for tidlig fødsel.

Lykke et al fandt, at spontan for tidlig fødsel, præeklampsi eller føtal vækstafvigelse i en første singleton graviditet disponerer kvinder for disse komplikationer i deres anden graviditet, især hvis komplikationerne var alvorlige. I en registerbaseret kohortundersøgelse af 536.419 danske kvinder øgede fødsel mellem 32 og 36 ugers svangerskab risikoen for for tidlig fødsel i anden graviditet fra 2, 7% til 14, 7% (oddsforhold [OR] 6, 12; 95% konfidensinterval [CI ], 5, 84-6, 42) og øgede risikoen for præeklampsi fra 1, 1% til 1, 8% (OR 1, 60; 95% Cl, 1, 41-1, 81). En første levering før 28 uger øgede risikoen for en anden for tidlig fødsel til 26, 0% (OR 13, 1; 95% Cl, 10, 8-15, 9) og øgede risikoen for præeklampsi til 3, 2% (OR 2, 96; 95% Cl, 1, 80-4, 88) .

Den optimale metode til at forhindre for tidlig fødsel i flere svangerskaber er endnu ikke påvist. Cervical cerclage, profylaktisk sengeleje og empirisk brug af tocolytika har ikke været en succes. Senest antyder et randomiseret kontrolleret forsøg af Lim et al, at brugen af 17a-hydroxyprogesteronkaproat ikke forhindrer neonatal sygelighed eller for tidlig fødsel i flere graviditeter. [8]

Preeklampsi i en første graviditet med fødsel mellem 32 og 36 uger øgede risikoen for præeklampsi i en anden graviditet fra 14, 1% til 25, 3% (OR 2, 08; 95% CI, 1, 87-2, 31) og øgede risikoen for en lille for svangerskabsbarn fra 3, 1% til 9, 6% (OR 2, 82; 95% Cl, 2, 38-3, 35). Fostervækst 2 til 3 standardafvigelser under gennemsnittet i en første graviditet øgede risikoen for præeklampsi fra 1, 1% til 1, 8% (OR 1, 62; 95% CI, 1, 34-1, 96) i den anden graviditet. [9] Se graviditetsalderen fra beregnet beregningsdato for levering

Midtrimester-tab

Midtrimester-tab har mange etiologier, herunder infektion (f.eks. Syfilis), antiphospholipid-syndrom, diabetes, stofmisbrug, genetiske lidelser, medfødte mülleriske abnormiteter, cervikaltraume og cervikal inkompetence. Desværre forbliver mange midtrimester-tab uforklarlige. En komplet oparbejdning (se Historik om midtrimestertab) kan være af værdi hos udvalgte patienter efter et midtrimestertab.

Vurdering af risiko under graviditet

Retningslinjer for fysisk vurdering af risiko

Evaluering under den første prenatal undersøgelse skal omfatte patientens fødselshistorie, infektionsrisiko og tilstedeværelsen af cervikale eller livmoderormale abnormiteter. Hvis en vurdering af antiphospholipid-syndrom er inkluderet, skal den omfatte anticardiolipin (f.eks. Anticardiolipin IgG og IgM og anti-beta2 mikroglobulin) og lupus antikoagulantantistoffer.

Tidligere for tidlige leverancer, inklusive obduktionsrapporter og medicinske poster, hvis relevant og tilgængeligt, bør gennemgås. Sociale stressfaktorer (herunder bolig og madtilgængelighed), social støtte i familien, økonomisk stabilitet, vold i hjemmet, stofmisbrug, der involverer patienten eller hendes familie, og død eller alvorlig sygdom i et nært familiemedlem skal vurderes.

Hos nogle patienter kan formel vurdering af livmoderhalsen være nyttigt i risikovurderingen.

Cervikal længde under fødsel pleje, især ved 24-28 ugers drægtighed, har vist sig at være den mest følsomme prenatal forudsigelse af for tidlig fødsel mellem både høj- og lavrisikokvinder. I en blandet høj- og lavrisikopopulation af singleton-graviditeter var transvaginal ultralydmålt livmoderhalsslængde efter 24 uger stærkt korreleret med risikoen for spontan for tidlig fødsel før 35 uger. [1] Den relative risiko for for tidlig fødsel blandt kvinder med livmoderhalsen 25 mm eller kortere efter 24 uger var 6, 2. Endvidere var en kort livmoderhals (28 mg) efter 28 uger forbundet med en 9, 6 relativ risiko for for tidlig fødsel. Cervikalængde 25 mm eller kortere efter 28 uger havde en 49% følsomhed for forudsigelse af for tidlig fødsel på mindre end 35 uger, en værdi, der er markant større end værdien for cervikaltragtning.

Blandt højrisikokvinder med en eller flere spontane for tidlige fødsler (eksklusive dem med multiple svangerskab, uterin anomalier og forudgående cervikalkirurgi) viste 20% af patienterne en cervikal længde på mindre end 25 mm ved hjælp af transvaginal ultrasonografi ved 22-25 uger. [10] Blandt disse patienter med en kort livmoderhals og en tidligere for tidligt fødsel leverede 37, 5% mindre end 35 uger. I modsætning hertil havde patienter med en livmoderhalselængde længere end 25 mm en for tidlig hastighed ([11] Disse patienter demonstrerede en relativ risiko på 6, 9 for for tidlig fødsel på mindre end 35 uger. Sammenlignet med føtal fibronectin eller Bishop score, demonstrerede livmoderhalsens længde største følsomhed (39%) med en specificitet på 92, 5% og en negativ forudsigelsesværdi på 98%.

Mens vurdering af cervikal længde ved digital eksamen er en semi-subjektiv måling, har en nylig undersøgelse demonstreret værdien af en objektiv måling af cervico-portio-længde ved hjælp af Cerivlenz, en intravaginal måleinstrument. [12] Disse manuelt opnåede cervikale længdemålinger ser ud til at være reproducerbare, nøjagtige og forudsigende for en kort livmoderhalsslængde ved hjælp af transvaginal ultrasonografi. Derfor kan Cerivlenz repræsentere et billigt, objektivt screeningsværktøj til at identificere patienter med risiko for for tidlig levering.

Ud over den 24-28 ugers vurdering viser beviset værdien af tidlig midtrimester livmoderhalsmåling. Undersøgelser af Owen et al fra Maternal Fetal Medicine Units Network [13] viser værdien af målinger i livmoderhalsen mellem 16 uger og 23 uger og 6 dage. Serielle transvaginale ultrasonografiske målinger i livmoderhalsen i en højrisikopopulation demonstrerede, at et livmoderhals på mindre end 25 mm resulterede i en relativ risiko på 4, 5 for spontan for tidlig fødsel ved mindre end 35 uger, med en 69% følsomhed, 80% specificitet, 55% positiv forudsigelsesværdi og 88% negativ forudsigelsesværdi. Da NIH Maternal Fetal Medicine Units Network iværksætter en undersøgelse af progesteronbehandling til patienter med en kort livmoderhals i den tidlige midtrimester, kan et program med rutinemæssig screening af livmoderhalsceller snart være berettiget.

Cervikale pessareapparater, specifikt Arabin-pessarien, har fået en stigende interesse for forebyggelse af for tidlig fødsel hos kvinder med en kort livmoderhals. Der er imidlertid entydig dokumentation for, at cervikal pessary anvendelse nedsætter graden af for tidlig fødsel eller forbedrer fosterets resultater for kvinder med høj risiko.

Blandt patienter med en kort livmoderhals skal der gives undervisning om tegn og symptomer på for tidligt fødsel, især når graviditeten nærmer sig mulig levedygtighed. Prenatal besøg / kontakter kan planlægges med hyppigere intervaller for at øge patientens interaktion med plejeudbyderen, især mellem 20 og 34 ugers drægtighed, hvilket kan reducere frekvensen af ekstrem fødsel før fødsel. [5]

Håndtering af specifikke problemer

Tilfældige kliniske forsøg med cerclage med sonografisk formodet cervikal inkompetence (forkortet livmoderhals længde og / eller tragt) har været uoverensstemmende med hensyn til forebyggelse af for tidlig fødsel. [2] En historie med midtrimestertab med tab af cervikal integritet resulterer imidlertid ofte i anbefaling om cerclage-placering mellem 13 og 17 ugers drægtighed. Når patienten har en historie med midtrimestertab efter kegle- eller LEEP-biopsi-terapi, kan profylaktisk cerclage overvejes, men konsultation med en fostermedicinsk specialist i moderen kan være en fordel på grund af de potentielle risici og den kontroversielle beviste fordel.

En metaanalyse af randomiserede forsøg hos kvinder med cervikalængde mindre end 25 mm ved transvaginal ultralydografi fandt, at cerclage signifikant forhindrer for tidlig fødsel og sammensat perinatal dødelighed og sygelighed hos kvinder med tidligere spontan for tidlig fødsel og singleton drægtighed. [14]

Simcox et al udførte et randomiseret kontrolleret forsøg hos 247 patienter for at bestemme, om historie eller ultralydografi gav et bedre grundlag for, hvorvidt kvinder, der var i risiko for for tidlig fødsel, skulle gennemgå cervical cerclage. Kvinder behandlet på grundlag af ultralydkriterier (livmoderhals længde [15]

Historie om midtrimester-tab

En historie med tidligere tab i midtrimester gennemgås omhyggeligt ved det første besøg for at skelne inkompetent livmoderhals fra andre årsager (f.eks. Abruption, infektion, intrauterin død, brudte membraner) med gennemgang af patologien eller obduktionsrapporter, hvis de er tilgængelige. Forældrekararyotyper er generelt ikke nyttige, medmindre mere end et midtrimestertab har fundet sted, eller der er opstået et midtrimestertab, hvor fosteret strukturelt eller genetisk var unormalt.

Specifikke laboratorieundersøgelser, herunder en hurtig plasma-reagin-test, gonorrheal og klamydial screening, vaginal pH / våd udtværing / whiff-test, anticardiolipin-antistof, lupus-antikoagulantantistof, aktiveret partiel thromboplastintid og en times times glukoseudfordringstest er nyttige i evalueringen . Derudover skal man overveje TORCH (toxoplasmose, andre infektioner, rubella, cytomegalovirusinfektion, herpes simplex), immunoglobulin G og immunoglobulin M-screening, når den historiske eller kliniske mistanke er til stede. Imidlertid anbefales en tilfældig medikamentskærm ikke altid, medmindre der findes en anden, der understøtter højrisiko-adfærd.

Et præonceptuelt hysterosalpingogram kan være til fordel for patienter med en historie på 2 eller flere midtrimester-tab. Man kan også forsøge at føre en nr. 8 Hegar-dilator ind i ikke-gravid livmoderhalsen; let passage kan være et tegn på cervikal inkompetence. Under graviditet, hver gang mistanken om inkompetent livmoderhals findes, bør man overveje at udføre baseline transvaginal ultrasonografi for at vurdere livmoderhalsens længde, især ved 13-17 ugers drægtighed; unormale fund inkluderer en længde mindre end 2, 5 cm, tragt større end 5 mm eller dynamiske ændringer.

En cerclage kan være indikeret efter 2 eller flere midtrimester-tab, der er i overensstemmelse med inkompetent livmoderhals, eller hvor etiologien er ukendt, og livmoderhalsens transvaginale ultrasonografi er unormal. En cerclage udføres normalt elektivt ved 13-17 ugers drægtighed.

En genetisk fostervandsprøve kan udføres inden placering af cerclage hos patienter med høj risiko for genetisk sygdom. Før en valgfri cerclage anbefales også prøveudtagning af patientens vagina og livmoderhalsen til BV, gonorrheal, klamydial eller trichomonal infektion med passende behandling iværksat. Effekten af profylaktiske antibiotika til cerclage er endnu ikke påvist.

Anvendelse af progesteronbehandling for at reducere for tidlig fødsel

Recent studies support the use of progesterone supplementation to reduce preterm birth in patients at high risk for recurrent preterm delivery (ie, prior preterm birth [16] In addition, prophylactic vaginal progesterone reduced the frequency of uterine contractions and the rate of preterm delivery in women at high risk for prematurity. [17]

In October 2008, the American College of Obstetricians and Gynecologists issued a Committee Opinion stating that progesterone supplementation for the prevention of recurrent preterm birth should be offered to women with a singleton pregnancy and a prior spontaneous preterm birth due to spontaneous preterm labor or premature rupture of membranes. Progesterone supplementation for asymptomatic women with an incidentally identified very short cervical length ( [18]

On February 4, 2011, the US Food and Drug Administration (FDA) approved 17-hydroxyprogesterone (Makena) to reduce risk of preterm delivery before 37 weeks' gestation in women with singleton pregnancy and a history of at least one spontaneous preterm birth. 17-Hydroxyprogesterone is not intended for use in women with multiple gestations or other risk factors (eg, short cervical length) for preterm birth.

The dose is 250 mg (1 mL) intramuscularly in the hip every week until 37 weeks' gestation or delivery, whichever occurs first. Initiate between 16 weeks' gestation and before 21 weeks' gestation (ie, 20 wk and 6 d). In 2018, Makena was approved with a subcutaneous injector, though there are no bioequivalence or efficacy studies comparing intramuscular vs subcutaneous 17- hydroxyprogesterone caproate.

The FDA reviewed data from a multicenter, randomized, double-blind clinical trial. The study included 463 women who were pregnant with a single fetus and had a history for preterm delivery. Rates of delivery before 37 weeks' gestation were 37% in women randomized to 17-hydroxyprogesterone and 55% in controls.

A separate study evaluated children born to mothers enrolled in the controlled trial. In this study, children aged 2.5-5 years reached similar developmental targets, regardless of the mother's treatment. The confirmatory study that is ongoing will be followed by a similar infant follow-up study to be completed about 2018.

A multicenter, randomized placebo-controlled study demonstrated that intravaginal progesterone gel effectively prevented preterm delivery in patients with a short cervix (10-20 mm). Vaginal progesterone was associated with a significant reduction in rate of preterm birth before 28, 33, and 35 weeks' gestation; infant respiratory distress syndrome; and neonatal morbidity and mortality. Currently, applications for FDA approval are in process. Of note, the predicted clinical impact of treatment of all patients with short cervix is greater than among patients with prior spontaneous preterm birth. [19]